失眠的一些概念

失眠：

      世界卫生组织定义失眠为一周内至少有三个晚上出现入睡困难和（或）难以维持睡眠，或者有无法恢复精力的睡眠引起的不适，伴随白天的苦恼或影响社会功能。

原发性失眠：

      美国精神病学协会规定原发性失眠的病程是1个月，突出的主诉为入睡困难、维持睡眠困难或睡眠质量差。无论是哪种情况，都必须存在明显的苦恼和白天社会功能的损害，并且不是其他躯体疾病、精神障碍或睡眠障碍的结果。

心理生理性失眠：

      国际睡眠障碍分类系统用这个术语体现出失眠是如何被激发和维持的。心理生理性失眠是指由躯体化紧张和习得性阻睡联想导致的以失眠和觉醒状态下的功能受损为主诉的一种精神障碍。

      躯体化紧张不仅仅指患者的主观感受，也包括准备入睡时客观测量到的过度的躯体唤醒。躯体唤醒是以外周神经系统活动为特征，常见表现有肌肉紧张度增加、心率增快、出汗等。习得性阻睡联想是一种入睡前唤醒的形式，一般限于出现在卧室。入睡前唤醒常见的指标有入睡前侵入性认知、思维弃逸、思维反当。

失眠的严重程度：

      一般来说，严重性是根据症状的频率和强度来确定的。需要注意的是，我们很难规定一个区分正常和异常睡眠时间和频率的界定，因为每个人的年龄，既往睡眠情况和个体基础睡眠需求水平都是有差别的。频率：大多数临床研究者认为患者每周要至少三个晚上有失眠问题。强度：大部分临床研究者认为至少30分钟才能入睡或醒后超过30分钟不能再入睡是区分正常与异常睡眠的分界点。

失眠基本疗法介绍

刺激控制疗法

      刺激控制指南限制了清醒时躺在床上的时间和待在卧室或床上的行为，这些限制是为了加强床、卧室、就寝时间与快速而稳定的睡眠之间的联系。典型的指令包括：

      ①当感觉到困倦时才躺上床；

      ②除了睡眠和性活动外不要在卧室进行其他活动

      ③醒来的时间超过15分钟时离开卧室

      ④再次有睡意时才能回到卧室。

      第3条和第4条按需要可重复进行。最后，不论睡眠量多少，在一周七天内保持一个固定的起床时间。一些医师为了防止患者的“看时钟”行为，鼓励患者当感到睡醒或者体验到睡不着的烦恼和困扰时就立刻离开卧室。

睡眠限制疗法

      睡眠限制疗法需要患者将在床时间（ time in bed，TIB）限制至他们的平均总睡眠时间。为达到这一目的，患者需要制定一个固定的觉醒时间；通过减少在床时间至平均总睡眠时间来降低睡眠可能。平均总睡眠时间通过测量每日基本的睡眠时间获得。治疗标准中建议限制时间应不能少于4.5小时。

      一旦在床时间确定下来，患者晚上的就寝时间会被推迟，这样能使在床时间和平均总睡眠时间保持相同。最初，这一干预会导致轻到中度睡眠不足。这种睡眠剥夺（部分剥夺睡眠）的控制方式通常产生睡眠潜伏期和睡着后觉醒时间的减少。因此，虽然患者在急性期治疗中睡眠时间少，但是他们的睡眠却更为稳定（即患者入睡更快，并且更长时间停留在睡眠期）。随着睡眠效率的提高，患者逐步增加在床时间。假定睡眠日记显示的前一周内患者的睡眠是有效的［90％或更多的在床时间处于睡眠状态（总睡眠时间／在床时间）］每次增加15分钟。

睡眠卫生教育

      1.你只需做到第二天恢复精力即可

      限制在床时间能帮助整合和加深睡眠。在床上花费过多时间，会导致片段睡眠。不管你睡了多久，第二天规律的起床。

      2.每天同一时刻起床，1周7天全是如此

      早晨同一时间起床会带来同一时刻就寝，能帮助建立“生物钟”。

      3.规律锻炼

      制定锻炼时刻表，不要在睡前3小时进行体育锻炼。锻炼帮助减轻入睡困难并加深睡眠。

      4.确保你的卧室很舒适而且不受光线和声音的干扰

      舒适、安静的睡眠环境能帮助减少夜间觉醒的可能性。不把人吵醒的噪声也有可能影响睡眠质量。铺上地毯、拉上窗帘及关上门可能会有所帮助。

      5.确保你的卧室夜间的温度适宜

      睡眠环境过冷或过热可能会影响睡眠。

      6.规律进餐，且不要空腹上床

      饥饿可能会影响睡眠。睡前进食少量零食（尤其是碳水化合物类）能帮助入睡，避免过于油腻或难消化的食物。

      7.夜间避免过度饮用饮料

      为了避免夜间尿频而起床上厕所，避免就寝前喝太多饮料。

      8.减少所有咖啡类产品的摄入

      咖啡因类饮料和食物（咖啡、茶、可乐、巧克力）会引起入睡困难、夜间觉醒及浅睡眠。即使是早些使用咖啡因也会影响夜间睡眠。

      9.避免饮酒，尤其在夜间

      尽管饮酒能帮助紧张的人更容易入睡，但之后会引起夜间觉醒。

      10.吸烟可能影响睡眠

      尼古丁是一种兴奋剂。当有睡眠障碍时，尽量不要在夜间抽烟。

      11.别把问题带到床上

      晚上要早些时间解决自己的问题或制定第二天的计划。烦恼会干扰入睡，并导致浅睡眠。

      12.不要试图入睡

      这样只能将问题变得更糟。相反，打开灯，离开卧室，并做一些不同的事情如读书。不要做兴奋性活动。只有当你感到困倦时再上床。

      13.把闹钟放到床下或转移它，不要看到它

      反复看时间会引起挫败感、愤怒和担心，这些情绪会干扰睡眠。

      14.避免白天打盹

      白天保持清醒状态有助于夜间睡眠。

放松训练

      放松疗法主要有四种形式。不同的技术作用于不同的生理系统。

      1.渐进性肌肉放松法能减轻骨骼肌的紧张。

      2.腹式呼吸能诱导一种更慢、更深、从力学上讲是由腹部而非胸部启动的呼吸（有趣的是，这种呼吸方式与睡眠发生时的呼吸方式类似）。

      3.自我训练法主要是用一种系统的方式，通过想象来增加外周血流量，最终感到四肢末端很温暖。

      4.意象训练需要患者选择一个放松的画面或回忆，再现该画面，并应用多种感官处理该场景。

     失眠的认知行为疗法并不神秘，但想要行云流水的熟练使用还需要治疗师8-10次的指导。有兴趣的失眠患者可以来北京天坛医院神经精神医学与临床心理科/睡眠中心进一步咨询。

                                                                            （睡眠中心  张宁 关博元）