医学伦理委员会

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免除审查申请

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免除审查申请

Exempt Review Application

 

项目全称(含编号)


申办者/CRO


我院承担科室/主要研究者


科室项目负责人:

组长单位


主要研究者:

一、研究分类:

1. 在正常的教育、培训环境下开展的研究: □是    □否

对常规和特殊教学方法的研究:□是    □否

教学方法、课程或课堂管理的效果研究: □是    □否

对比不同的教学方法、课程或课堂管理:□是    □否

2. 调查研究: □是    □否

教育、培训测试(认知、判断、态度、成效):  □是    □否

访谈调查、公共行为的观察:  □是    □否

3. 既往资料研究: □是    □否

收集已有的数据、文件、记录、病理标本/检查标本:□是   □否

收集信息是公共资源,利用合法获得的公开数据,通过观察且不干扰公共行为产生的数据进行研究的或者是以研究者无法联系受试者的方式记录的信息,或者是政府指令性研究记录的信息:

□是   □否

记录的信息是否可直接或间接识别受试者:□是   □否

使用已有的人的生物样本开展研究,来源符合相关法规和伦理原则,且不涉及使用人的生殖细胞、胚胎和生殖性克隆、嵌合、可遗传的基因操作等活动的;  

 □是   □否

使用生物样本库来源的人源细胞株或者细胞系等开展研究,研究相关内容和目的在提供方授权范围内,且不涉及人胚胎和生殖性克隆、嵌合、可遗传的基因操作等活动的。

           □是   □否

4. 评价性研究:□是   □否

研究用健康食品不含添加剂:□是   □否

研究用食品所含食品添加剂在安全范围,且不超过国家有关部门标准,或化学农药或环境污染物含量不超出国家有关部门的安全范围:□是    □否

其他,请详细说明:

5. 政府部门批准的项目,被用于学习、评估或其他有关的下列一项或多项活动: 

公共利益或服务项目:     □是   □否

在项目中为获得利益或服务的程序;这些项目或程序可能的变化或替代方法:

□是   □否

在这些项目中利益或服务的支付方法或水平可能改变:       □是  □否

研究项目提供公共利益(如医疗福利支持)或服务:         □是  □否

研究不涉及对受试者隐私的实质性侵犯:                   □是  □否

二、涉及人群:      

(1)年龄范围:     

(2)涉及群体:

□婴儿(0~1岁)           □儿童/未成年人    

□孕妇                      □精神/认知疾病

□急诊室患者                □危重疾病患者      

□PI或研究人员的学生        口福利机构人员,

□教育/经济地位低下的人员    □囚犯

口行为能力受损的成年人      口有完全行为能力的成年人

口 其他:

三. 研究摘要


四. 研究者与申办者/试验产品关系

是否为科研项目: □是    □否

是否为新技术项目:□是    □否

是否有第三方(申办者/试验产品提供方)资助:□是     □否

1. 在第三方担任职务: □否    □是,请具体说明:

2. 在第三方拥有股份或担任高级职务: □否    □是,请具体说明金额/估计金额:

3. 是否接受过第三方顾问费、咨询费、礼品等: □否    □是,请具体说明:

4. 近亲属在第三方担任职务:  □否    □是,请具体说明:

 

五. 知识产权:

1. 试验产品职务发明者:  □否    □是

2. 本医院拥有试验产品专利权:  □否   □是

 

六. 其他说明:

递交文件:

 

主要研究者签名:

日期:

IRB受理人签名:

日期:

 

 



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