项目组在国内率先探索并建立脑血管病急救绿色通道模式

    脑卒中，也就是我们经常说的中风，在我国已成为死亡和成年人残疾的主要原因。据统计，我国每年脑卒中死亡人数近160万，每年新增脑卒中250万例，每年因脑卒中治疗产生的医疗费用约400亿元。

    长期以来，流行病学数据不清、缺乏有代表性的样本资源库、缺乏有循证医学证据的急性期诊治手段、脑血管病防治不规范、风险评估体系不健全、缺乏符合中国人群特点的脑血管病防治规范、指南和国家标准等成为摆在我国脑血管病诊疗医生面前的难题，研究基础差，想要取得突破难度很大。

    但偏偏有这么一帮“不信邪”的人，他们从零起步，在十几年的时间里，使我国脑血管病的诊断和治疗理念焕然一新。国际上缺血性卒中的病因和发病机制诊断有了中国的声音，脑血管病的规范化治疗达到前所未有的程度。他们就是由首都医科大学附属北京天坛医院副院长王拥军领导的研究团队（以下简称项目组）。

    项目组自“十五”至“十二五”期间，先后承担了多项北京市科委课题、国家科技支撑计划课题、（原）卫生部重大专项课题等，围绕上述亟待解决的问题，他们建立了全国性缺血性脑血管病登记数据库和样本资源库，搭建了脑血管病医疗质量改进研究平台，在此基础上阐明了当前我国缺血性脑血管病医疗质量现状，创建了国内第一个国际标准化的卒中单元，并从疾病风险预测、急性期诊断评价、急性期溶栓、卒中预防等各方面提出了旨在促进卒中医疗质量改进的规范化医疗策略、行业标准和指南，建立和验证了缺血性脑血管病风险评估体系，并利用全国性协同网络研究平台，推进全国多中心医疗机构缺血性脑血管病的规范化医疗，医疗质量持续改进，最终降低了我国缺血性脑血管病的发病率、复发率和死亡率，提高了患者的生存质量。该课题荣获2014年度北京市科学技术奖一等奖。

    创建第一个国际化的卒中单元

    “概要的说，我们团队10年来主要解决了三个问题：建立医疗体系架构、提高卒中急救水平和建立病人的预后体系。”王拥军说。

    在项目刚启动时，王拥军就发现，当时我国没有一个完整的卒中医疗体系架构，卒中急救水平非常低，甚至落后于第三世界国家，病人的愈后体系基本没有。

    2001年，王拥军在北京天坛医院创建了中国第一个国际标准化的卒中单元，并成功地探索了在我国二三级医院的运行模式，将这种国际循证医学证实最有效的脑卒中患者管理模式引入中国，并在全国范围内推广应用，引起了强烈反响。

    “医疗的目的不单单是治病，在治好病的同时还要使病人和家属的满意度提高，这就是卒中单元模式。”王拥军说。卒中单元体现了对病人的人文关怀，把病人的功能预后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目标。卒中单元的最大益处在于：改善治疗效果；减少并发症；减少死亡率和致残率；改善长期预后；降低医疗服务费用；提高病人满意度等。

    王拥军认为，“卒中单元已经不再是一种单纯的疗法，而是一种理念，它意味着治疗脑卒中最有效的方法并非一种药物和一种手法，而是一种全新的病房管理模式。其基本理念体现在规范化的治疗、多学科的合作、对医务人员和病人及其家属的教育和培训以及康复的早期介入。”

    同行对此评论说，“卒中单元”从根本上创新了脑卒中的诊治模式，提升了中国脑血管病的整体治疗水平。这一模式建成后，天坛医院脑卒中患者的死亡率降低了15%，致残率下降了30%，医疗费用降低20%。这一模式向全国推广后，不仅提升了国内脑血管病的整体治疗水平，也大大拉近了中国和国际的距离。

    开辟一条争分夺秒的急救通道

    缺血性脑血管病一旦发生，每延迟一秒钟救治，就会有数十亿的神经元凋亡，延误越久，神经功能不可逆性损伤越重。目前，在世界范围内对急性缺血性脑血管病唯一公认有效的治疗方式就是在缺血性脑血管病发生后4.5小时内尽早给予静脉溶栓治疗，越早治疗，效果越好。因此，“时间就是大脑”，全力保证急性缺血性脑血管病患者在就诊后的第一时间就能接受最好的评估和治疗。

    国际标准规定，脑梗患者从进入医院的大门到开始静脉溶栓的时间应尽量控制在60分钟以内，但在我国，该时间是发达国家的近2倍，甚至更长。

    “脑梗发生后，很多患者在第一时间被送往就近医院，但这些医院可能未必具有溶栓条件，也不一定有针对急性脑梗患者的快速应急机制，患者宝贵的急救时间浪费在挂号、排队、拍片子、辗转多个科室的路上，对患者进行溶栓治疗的机会很快丢失了，发生残疾和失去生命的风险越来越大”，王拥军说。

    项目组在国内率先探索并创新了脑血管病急救应答模式，专门成立了“每周7天、每天24小时随时待命”的集神经内科、神经外科、神经影像、神经介入、检验科等多学科于一体的“卒中小组”，通过科学手段和科研化管理体制建立急诊脑血管病急救标准化操作路径和规程，健全和完善提前通知、压缩环节、专人引导、并联进行的急救应答模式，开辟了脑血管病急救专用绿色通道，保障缺血性脑血管病患者可在到院后第一时间通过“一站式”CT或“一站式”磁共振（MR）检查快速高效地完成影像学评估，为争分夺秒“抢救大脑”赢得时间。

    据了解，通过科学化探索并建立脑血管病急救绿色通道模式，天坛医院急性缺血性脑血管病患者的溶栓率从2006年的不足1%提升至目前的45%。

    不仅如此，项目组还开展了缺血性脑血管病急性期规范化诊疗培训班——BEST培训班，对来自全国各地各级医院脑血管病专业方向的临床骨干医师进行规范化的溶栓急救体系建立及急性期标准化治疗培训，大力提倡并推广建立脑血管病急救绿色通道管理模式。目前，该模式已在全国百余家医院推广应用。

    打造自己的医疗质量研究平台

    王拥军说：“过去医疗质量到底怎样，病人是否得到国际标准的医疗服务，我们是两眼一抹黑，在风险预测方面，我们一直用的是西方的预测体系，因为人种的差异，预测结果也不完全一样。”

    “建立一个系统比学习一种方法更重要。”王拥军认为“建立自己的医疗质量研究平台迫在眉睫”。

    项目组建立了中国国家脑血管病登记数据库，该数据库是目前全国乃至全亚洲范围内样本量最大的国家脑血管病注册登记研究平台，覆盖了全国32个省市自治区、4个直辖市和香港特别行政区的132家二级和三级医院，对14天内的新发急性脑血管病事件进行连续的多中心登记。

    “该数据库的建立，旨在构筑循证医学和临床实践之间的桥梁，建立中国脑血管病质量持续改进登记模式，分析现况，针对可干预问题提出改进措施，最终达到规范和提高我国急性脑血管病整体诊治水平，降低死亡率、致残率，提高患者生存质量的目的。”王拥军说。

    此外，项目组依托北京天坛医院中心实验室，建立了目前国内规模最大的缺血性脑血管病样本资源库。该样本资源库的建立，为多项前瞻性、多中心临床研究提供了实验基础服务平台，为阐明我国缺血性脑血管病医疗现状，制定医疗改进策略提供了宝贵的高质量、原创性、不可再生的研究资源。通过样本资源的有效整合，促进了我国缺血性脑血管病研究资源信息共享、科学管理和高效产出，为缺血性脑血管病转化医学研究和国际交流合作提供了平台。

    项目组以全国脑血管病登记数据库的建立为契机，搭建形成了覆盖全国多个省市的脑血管病临床医学协同研究平台，在全国范围内开拓了大规模、多中心临床研究的新型合作模式。

    据悉，项目组建立了脑血管病设计、测量、评价、合作交流等15个临床脑血管病多学科合作研究平台，包括：国际合作平台、临床试验设计平台、社区研究平台、全国临床试验基地网络平台、独立随访平台、中心化卒中影像平台、中心化实验室平台、中心化样本库平台、数据录入平台、数据统计平台、质量控制平台、不良事件监测平台等。

    “这些公共服务平台的建立，能够为脑血管病临床研究工作，尤其是全国多中心临床研究提供系统性服务，保证临床研究流程的标准性、统一性，确保临床研究的高质量、高效率。”王拥军说。

    改写了美国指南的中国研究

    2014年5月1日，美国发布的最新版《缺血性脑血管病二级预防指南》中首次描述了由项目组进行的CHANCE（氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究）研究结果。这意味着国际脑卒中领域最权威、影响力最大的指南被中国人改写。

    以前国际上的治疗指南，推荐的是阿司匹林规范治疗，但患者90天内的复发率高达10%至20%，复发的时候病情往往来势凶猛。

    项目组经过多年的临床医学验证，成功证明了氯吡格雷合并阿司匹林治疗方案的疗效，轻微脑血管病患者复发为致残、致死的严重脑血管病的几率降到了个位数，比国际水平减少32%以上。

    “这将为我国每年至少减少10万例再发卒中。以每例卒中病人直接住院医疗费用约2.5万元计算，可使我国每年节省直接住院医疗费用约25亿元。”王拥军说。

    此外，项目组还在国际上创造性开展影像指导的扩大时间窗静脉溶栓试验，将溶栓时间窗从短短的3小时扩大到9小时，从而将溶栓潜在获益人群扩大了3—4倍。

    同时，项目组还建立和验证了一系列符合中国人群特点的缺血性脑血管病风险预测模型，对提高神经科临床医师对卒中患者危险因素的认识和重视程度，进而更加积极、准确、有效的改善和控制这些危险因素，降低卒中患者死亡率、复发率和残障率，最终改善卒中患者的治疗结局，提高卒中医疗质量具有重大临床意义。

    过去10年间，在缺血性脑血管病领域，项目组对卒中单元技术、溶栓规范化技术，以及基于二级预防预测模型的分层管理技术进行了深入而系统的研究，获得了大量适合我们中国人自己的循证医学证据。

    在这些证据的基础之上，项目组颁布了国内首个缺血性脑血管病医疗质量行业标准，并发布了一系列预防治疗指南、规范和专家共识，为我国神经科临床医师的缺血性脑血管病诊治过程提供了规范化指导意见和临床实践循证依据，进而促进了我国缺血性脑血管病的规范化医疗和医疗质量改进。

    历经十几年的科学研究，现在，王拥军自豪地说：“中国脑血管病的治疗质量，跟西方比差不了多少。在过去5年间，我们医疗进步飞速，治疗水平80%已经和美国持平。”

   （摘自《科技日报》2015年7月29日 03版）