减重手术促进“代谢外科”发展

　　来自欧美国家的资料显示，肥胖症的预防和治疗远不是单纯的医学问题，涉及到文化传统、饮食习惯、家庭环境、社会环境、工作环境、心理学等诸多因素。理论上讲，肥胖症治疗包括饮食行为控制、药物治疗和外科手术治疗三大模式。有对比研究资料显示，如果以维持5年的体重下降为指标，单靠所谓的“饮食运动”模式几乎没有效果，药物减肥的效果也非常有限，唯一能维持长期体重下降的方法就是外科手术。

    由于肥胖症与经济发展的密切关联，欧美等发达国家更早地面临与肥胖症有关的医学问题。从1953年美国明尼苏达Richard L. Varco首次将空回肠旁路（人造短肠综合症）手术用于肥胖症治疗以来，肥胖症外科学经历了半个世纪的发展，已形成完整的外科治疗理论和临床体系，在欧美国家已成为一个相对独立的学科。

随着对肥胖症和减肥手术作用机制的深入研究，人们发现减肥手术在控制病人体重的同时，其一系列与肥胖有关的并发症，包括高血压、高血脂、糖尿病、鼾症及睡眠呼吸暂停综合症、多囊卵巢综合症等等，均可得到显著的改善。其中对2型糖尿病缓解和控制尤其受到关注，这也是近年来肥胖症外科学的主要进展，并因此促成了一系列新概念的诞生和“代谢外科”的发展。

　　减重手术方式的演变历程

　　现代的减重手术始于上世纪50年代，最初的设想来自于短肠综合征，通过缩短小肠的长度来诱导消化不良，从而减少吸收，所以空肠结肠旁路手术在当时被认为是最佳的减重方式。但是，几乎所有的患者手术后都出现腹泻和电解质紊乱、甚至肝衰竭。到上世纪70年代，空肠回肠旁路手术逐渐取代了空肠结肠旁路手术，成为最早的广泛使用的减肥手术。65%的患者可以通过手术减少50%以上的多余体重。但是术后的并发症发生率依然很高，这种手术方式逐渐被淘汰。

　　1966年，减重之父梅森（Mason）和伊藤（Ito）注意到，消化性溃疡胃大部切除手术后，女性的体重往往会持续过轻，因此他们按照毕罗（Billroth）氏Ⅱ式方法进行胃空肠吻合，即胃旁路手术。之后，Ward Griffen将该术式改良为胃旁路-胃空肠Roux-en-Y吻合，由此奠定了其减肥手术“金标准”。

　　之后，人们发现了胃旁路手术中胃限制的重要性，并在此基础上出现了各种改进的胃限制手术方式。80年代中后期出现的垂直绑带胃成形手术成为当时的主流，但是垂直绑带胃成形手术的长期减重效果并不理想。

　　针对胃旁路手术限制摄入为主、胆汁胰液与胃液分离的现象，人们想到了吸收不良联合胃限制性手术，由此诞生了胆胰转流术和胆胰腺十二指肠转流术，但手术过于复杂，通常适用于“超级”肥胖的患者（通常 BMI≥50）。

　　上世纪80年代威尔金森（Wilkinson）率先开展了胃束带手术，随后在此基础上发展成现在的包括可调节束带以及相连埋在皮下的单向调节阀。可调式胃捆绑术一度被视为20世纪肥胖外科手术的最后丰碑，但近来因其远期并发症较多、术后随访依从性差等原因，应用大大减少。

    随着科学的进一步发展，技术手段也由此推动而不断进步，1994年，威特格罗佛（Wittgrove）等人论证了腹腔镜胃旁路手术的可行性，经过一些小规模的开腹手术与腹腔镜胃旁路手术的对照研究，证明两者减重效果相当。

　　从上世纪90年代起，袖状胃切除手术逐渐受到重视，这种手术方式主要是从胃溃疡患者切除胃底和胃体大部获得的灵感，最初用于减重主要是针对患超级肥胖患者或手术风险极大的患者，大多是在进行胃旁路手术或者胆胰分流手术前先期进行袖状胃切除手术。但人们发现，袖状胃切除手术大约有70%的超级肥胖患者不需要再进行第二步的手术，因此，袖状胃切除的应用因其技术简单、易于推广、术后并发症少逐步受到重视，而且正变得越来越流行。

　　减重手术在中国

    国外肥胖症外科学已有半个多世纪的历史，但其快速发展是在腹腔镜技术成熟后。我国减重和代谢手术起步有10多年，其发展也是得益于腹腔镜技术的成熟。在欧美国家，肥胖症外科学早在腹腔镜技术的出现之前就已趋于成熟，腹腔镜技术发展则为肥胖症外科学的发展注入了巨大的活力。而在国内，情况正好相反，肥胖症外科学还处于起步阶段，而此时的腹腔镜外科技术已经成熟，肥胖症外科学的兴起则为腔镜外科的发展提供了新的契机。

　　近年来，国内在此领域不断追踪国际上的研究成果，手术例数快速积累，形成了数家规范化的减重及代谢外科中心，并有数十家具有潜力的发展中心。尤其值得关注的是，由于业内人士近年来的大力推进和宣传，公众对肥胖症危害性的认识及对手术减肥的认可越来越高。（普外科胃肠组 白日星）