药物警戒
澳大利亚发布药物性PML的相关信息
进展性多灶性脑白质病（PML）是一种罕见的、但致命的中枢神经系统脱髓鞘疾病。PML是由少突胶质细胞和星形胶质细胞裂解所引起的，并导致了中枢神经系统中多个区域的脱髓鞘反应。PML的典型病变是非对称脱髓鞘斑块，边界不规则，周围环绕着巨噬细胞和具有大型多核的不规则星形胶质细胞。磁共振成像检查（MRI）通常不显示出水肿、团块效应或钆增强反应，而这些表现在多发性硬化症比较常见。PML的临床表现多样，如肌无力、感觉障碍、认知功能障碍、语言障碍和/或协调障碍和步态困难。
1.发生PML的原因
PML由人类多瘤病毒（JC病毒）所引起，该病毒的命名取自培养物取材患者 John Cunningham。全球大约50% 的人在20岁时感染该病毒，但多数并无任何症状。首次感染后，病毒会在肾脏、骨髓和淋巴组织中潜伏存在。
在免疫功能低下的个体，潜伏的病毒重新激活，进入血液，然后进入中枢神经系统，并感染少突胶质细胞和星形胶质细胞，导致细胞死亡，引发脱髓鞘反应，出现PML神经系统症状和体征。
从PML感染的个体脑组织中分离出来的病毒在调控区域存在着基因组重排，而这一现象在首次感染毒株中并不存在。
2.PML的风险因素
免疫抑制或免疫系统功能低下的患者发生PML的风险较高。细胞？？免疫功能障碍是严重的免疫性疾患，易诱发PML。PML病例曾合并发生在艾滋病、淋巴组织增生性疾病、恶性肿瘤、实体器官移植后接受免疫抑制治疗、风湿性疾病如系统性红斑狼疮的患者中。
与PML相关的免疫抑制药物包括环磷酰胺、糖皮质激素、霉酚酸酯和单克隆抗体，包括那他珠单抗(Tysabri)、利妥昔单抗(Mabthera)和阿仑单抗(MabCampath)。利妥昔单抗和那他珠单抗的澳大利亚产品信息中均收录了关于PML风险的黑框警告内容。
3.PML的诊断
对于表现出进展性神经系统体征或症状、存在风险因素、且MRI显示多个特征性病变的患者，应考虑诊断PML。PML的早期体征往往表现为智力迟钝、定向力障碍和行为改变等，特点为协调性差、步态不稳、共济失调、偏瘫或视觉障碍的运动与感觉障碍；癫痫发作、语言障碍和头痛时有发生，但并不常见。这些体征和症状在数周内进展，诊断后数周至数月内可进展至死亡。
可通过检出JC病毒DNA或蛋白质而确诊，具体可在脑活检样品上进行原位杂交和免疫组化，或通过定量聚合酶链反应检出脑脊髓液中JC病毒DNA。但聚合酶链反应阴性结果并不能排除PML诊断？？，尤其是在疾病早期。
4.澳大利亚的PML病例报告
截至2012年11月30日，澳大利亚和新西兰不良事件数据库共发现28例PML报告。其中，多例病例具有多种风险因素，包括之前或合并免疫抑制治疗、基础性疾病和化疗。多数报告与单克隆抗体，如利妥昔单抗和那他珠单抗相关，但也可能是由于人们对PML与这些药物之间的关联性更认可有关。
表1 澳大利亚与新西兰数据库免疫调节药物相关的PML报告
| 药物 | 报告数量 |
| 利妥昔单抗 | 13 |
| 那他珠单抗 | 13 |
| 阿仑单抗 | 1 |
| 环磷酰胺 | 1 |
| 泼尼松龙 | 1 |
| 霉酚酸酯 | 1 |
| 他克莫司 | 1 |
| 地塞米松 | 1 |
5.PML的治疗
PML的预后与是否早期诊断、确诊时年龄是否较小、疾病是否局限于大脑的某一叶相关。
目前PML的治疗方式有限，多为支持疗法。
目前，针对HIV阴性的PML患者的治疗策略是停止或减少免疫抑制治疗，以恢复宿主的免疫应答功能。目前还无特异性抗JC病毒的药物。
免疫系统恢复可引发免疫重建炎症综合症（IRIS）。HIV阴性的PML-IRIS患者中，目前的治疗是使用糖皮质激素，以减轻炎症反应。
本文摘自《药物警戒快讯》2013年3月28日第3期（总第119期）
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