膝关节骨性关节炎的阶梯治疗
曾峥 李晨曦

  膝关节骨性关节炎是一种退变性疾病，由于关节软骨磨损、完整性破坏及关节边缘软骨下骨板病变，可引起膝关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限、关节畸形等一系列症状。该病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。疾病进程发展缓慢，常发生于中老年人，女性多于男性。

  疾病的诊断主要以临床症状、查体和辅助检查为依据。骨性关节炎的典型症状为关节疼痛、活动受限，关节僵硬。检查膝关节可见关节肿胀、压痛，活动时有摩擦感或“咔嗒”声，病情严重者可有肌肉萎缩及关节畸形。

  影像学检查有助于明确膝关节骨性关节炎的进展程度。X线平片检查早期可无明显异常，逐渐出现关节间隙狭窄，表明关节软骨开始变薄。开始时关节间隙在不负重时正常，承重后出现狭窄。病变后期，关节间隙有显著狭窄，而后出现骨质硬化，最后关节边缘变尖，有骨赘形成。CT及MRI检查可早期发现关节软骨及软骨下骨质的异常改变。

  值得一提的是，并不是所有人的影像学检查结果都与临床症状完全符合，由于患者的耐受程度不同，有一些影像学检查表现很轻微的患者，临床症状也可能很重，而对于运动强度较大的特殊人群，如专业运动员等，即使影像学检查显示关节退变严重，也可以没有明显临床症状。
  针对膝关节骨性关节炎的缓慢进程和不同病理阶段，临床上通常采用不同的治疗手段，我们今天就来介绍一下膝关节骨性关节炎的阶梯治疗。
第一阶梯是非药物性保守治疗，主要包括健康教育和物理治疗。减少膝关节的负重和过量的高强度活动，如爬楼梯、提重物等，可以延缓疾病的进程。肥胖患者应减轻体重，减少关节的负荷。对于早期患者，借助适当强度的有氧训练、关节功能锻炼、肌肉力量锻炼、关节保护性支具等手段可有助于保持肌肉力量和关节活动范围，维持膝关节的功能。
第二阶梯则是药物治疗，包括口服药物、外用药物及关节腔内注射药物等。口服药物分为两大类，一类是能够缓解急性期疼痛症状的消炎镇痛药，还有一类是能够长期营养软骨的药物。外用药物如膏药等同样可以起到缓解疼痛症状的作用。关节腔内注射的药物以营养和润滑关节软骨的成分为主，能够延缓关节面软骨的磨损，减轻疼痛症状。
第三阶梯的治疗方案是微创的关节镜手术，对于关节内滑膜增生较为严重、合并有半月板撕裂或游离体的病人效果显著。关节镜手术创伤小，术后恢复快，受到很多患者的青睐。

膝关节镜微创手术修整损伤半月板、软骨组织

第四阶梯适用于关节磨损严重、上述治疗手段均无效的患者。在全身情况能耐受手术的条件下，可行人工关节置换术，这是目前公认的消除疼痛、矫正畸形、改善功能的有效方法。通过将人体老化磨损的关节面替换成光滑的人工关节面，达到使关节“焕新”的目的，从而彻底解除疼痛症状，恢复膝关节功能，彻底治疗骨性关节炎，大大提高患者的生活质量。

 膝人工关节置换术前术后X线片（北京天坛医院病例）

  对于膝关节骨性关节炎的治疗，整体原则就是减轻患者的症状，延缓关节退变的进程，提高患者生活质量。根据患者的不同疾病进程和临床表现，选取合适的治疗手段，才能在创伤最小的前提下取得最佳的治疗效果。